Kniebeschwerden und Laufsport – Dr. Dr. med. Lutz Aderhold

Das Kniegelenk ist das größte, komplizierteste und empfindlichste Gelenk des Menschen. Im Sport ist es das am häufigsten verletzte Gelenk.

Alle Knieverletzungen, ob es sich um das Kniegelenk selbst, die stützende Muskulatur, Sehnen, Bänder oder Knorpel handelt, müssen ernst genommen werden. Kein anderes Gelenk wird beim Sport mehr belastet als das Knie.

Es muss große Druckbelastungen aushalten und enorme Kräfte umsetzen (Engelhardt et al. 2018).

Achtung

Schmerzen im Knie bedürfen immer sofortiger Aufmerksamkeit.

Zwei Verletzungen, welche Läufer oft plagen, sind das Plicasyndrom und Beschwerden am Meniskus.

Die Plica besteht aus Bindegewebsfalten im Bereich der Kniegelenkkapsel, die auf beiden Seiten der Kniescheibe liegen. Aufgrund von Verletzungen oder biomechanischen Problemen kann es zu Entzündungen und Schmerzen in diesem Bereich kommen.

Merksatz

Das Plicasyndrom ist immer mit verkürzten Kniesehnen verbunden.

Die Aufgaben des Meniskus bestehen darin, Stöße abzufangen, eine reibungslose Kniefunktion zu gewährleisten, das Gewicht optimal zu verteilen und das Kniegelenk zu stabilisieren sowie nach außen zu schützen. Der Innen- und der Außenmeniskus sind c-förmige, faserreiche Scheiben zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein. Meist verletzen Läufer eher den inneren als den äußeren Meniskus. Durch degenerative Veränderungen ist der Meniskus weniger widerstandfähig. Unter Belastung kann es zu Rissbildungen kommen (Peters u. Wirth 2001).

Die Untersuchung im Kniebereich umfasst Inspektion, Palpation, Überprüfung des Bewegungsumfangs und Stabilitätsprüfung. Bei jeder ernsthaften Knieverletzung sind Röntgenaufnahmen erforderlich. Das MRT (Magnetresonanztomogramm) ist bei der Beurteilung der Weichteile (Bänder, Sehnen, Muskeln, Kapsel, Meniskus) nützlich.

Beim Plicasyndrom treten Schmerzen im Kniebereich auf. Nach dem Sitzen kann ein Gefühl der Steifigkeit vorliegen. Auch kann es sein, dass die freie Beweglichkeit durch ein „Verhaken“ eingeschränkt ist. Bei einem Innenmeniskusschaden treten während und nach der Belastung Schmerzen an der inneren Seite des Kniegelenks auf. Kommt es zu Einklemmungen von abgerissenen Meniskusteilen, können Blockierungen der Beweglichkeit auftreten.

Bei Überstreckung und Überbeugung sowie beim Auswärtsdrehen des Fußes und Unterschenkels bei gebeugtem Knie treten Schmerzen im Bereich des inneren Gelenkspalts auf. Insbesondere nach Belastung kann es zu einem Gelenkerguss kommen. Außerdem kann eine Schwäche oder Hypotrophie des Quadrizepsmuskels vorliegen. Bei der Außenmeniskusverletzung treten die korrespondierenden Beschwerden an der äußeren Seite auf. Eine frische Korbhenkelläsion stellt eine Operationsindikation dar (Mosser et al. 2015).

Kleinere degenerative Einrisse können zunächst konservativ behandelt werden (Petersen et al. 2015). Mit der verbreiteten Anwendung der Magnetresonanztomografie (MRT) wird zunehmend die Diagnose eines Knochenmarködems gestellt, das als Überlastungsreaktion durch exzessives Training auftreten kann.

Therapie

Während der Akutbehandlung wird gekühlt und entlastet. Das verletzte Knie wird in schmerzfreier Stellung oberhalb des Körpermittelpunktes gelagert. Es wird ein kühlender Kompressionsverband angelegt, der nicht zu eng anliegen soll, damit kein Blut- und Lymphstau eintritt. Die Entzündung kann mit Antiphlogistika ergänzt durch physikalische Therapie behandelt werden. Dehn- und Kräftigungsübungen sollen das Knie stabilisieren. Die Schuhe müssen angepasst und individuelle Einlagen hergestellt werden.

Zusätzlich können stabilisierende Kniebandagen und Flossing (Seidenspinner u. Kolster 2015; Kreutzer et al. 2016) angewendet werden.

TIPP

Nach Knieverletzungen muss Ihr Trainingsbeginn vom Arzt bestimmt und am besten auch von einem erfahrenen Physiotherapeuten begleitet werden. Alternatives Training (Aqua-Jogging, Fahrradfahren) sollte am Anfang stehen.

Wenn das Knie wieder anschwillt, muss die Belastung zurückgenommen werden. Schlägt die konservative Therapie fehl, ist eine arthroskopische Operation unumgänglich (Weninger u. Hirtler 2014).

Weitere Kniebeschwerden

der Kniegelenksarthrose kommt es zu Knorpelschäden durch Risse oder Defekte. Bei fortschreitender Degeneration treten Schmerzen während und nach der Belastung auf. Das Knie schwillt an, es kommt zu Gelenkergüssen. Eine ausführliche Beschreibung der Beschwerden und möglichen Therapien finden Sie in dem Beitrag „Arthrose und Laufsport – aktueller Stand“.
Ein vergrößerter Schleimbeutel in der Kniekehle tritt als Schwellung in Erscheinung und wird als Baker-Zyste bezeichnet. Manchmal steht der Schleimbeutel mit dem Gelenk in Verbindung und bei Reizung tritt Gelenkflüssigkeit über, was dann zur Ausdehnung führt. Man spricht von einer Synovialhernie.

Laufen! Vom Einsteiger bis zum Ultraläufer – Lutz Aderhold – Mit Beiträgen von Stefan Weigelt – ELSEVIER Verlag

Im Bereich der Kniekehle liegen eine Schwellung und Druckschmerz vor. Das Kniegelenk kann häufig nur unvollständig und unter Schmerzen gebeugt und gestreckt werden. Nach der Belastung verstärken sich häufig die Beschwerden. Der Schleimbeutel kann die Größe eines Golfballs annehmen und ergibt einen fluktuierenden Tastbefund. Durch Sonografie oder MRT wird die Diagnose bestätigt.

Der Sportler muss das Training reduzieren oder eine Pause einlegen. Die Ursache des Kniegelenkergusses muss behandelt werden. Baker-Zysten können sich spontan zurückbilden. Wenn das Problem fortbesteht, ist eine Operation erforderlich.
Wird das Knie stark verdreht, kann es zu Bandverletzungen kommen. Seitenbandrisse werden häufig konservativ behandelt, Kreuzbandrisse üblicherweise operativ versorgt (Weninger u. Hirtler 2014).

Femoropatellares Schmerzsyndrom (Chondropathia patellae)

Ein Großteil der Kniebeschwerden des Läufers bezieht sich auf das „Gleitlager“ zwischen Kniescheibe und Schienbein (Taunton et al. 2003; Collado u. Fredericson 2010; Fields 2011; Lopes et al. 2012; Engelhardt et al. 2018). Die Kniescheibe (Patella) verteilt den Druck, den der große Oberschenkelmuskel (M. quadriceps femoris) auf das Kniegelenk ausübt. Die Kombination aus einseitigem Zug verschiedener Quadrizepsanteile und veränderter Statik und Belastung während des Laufens kann entzündliche Reaktionen auslösen. Eine verminderte Stabilisationsfähigkeit der Muskulatur kann außerdem ursächlich dazu beitragen. Die Kniescheibe läuft dann nicht mehr in der Mitte des „Gleitlagers“ und reibt an der Unterseite gegen den Oberschenkelknochen. Der Kniescheibenknorpel kann erweichen und degenerieren (Chondromalazie). Als weitere Ursache ist auch ein Sturz auf die Kniescheibe mit Prellung (Kontusion) in Betracht zu ziehen. Durch die hohen punktuellen Belastungen treten die Schmerzen oberhalb oder hinter der Kniescheibe auf. Die Beschwerden sind besonders nach Hügelläufen verstärkt, können aber auch schon bei normalem Gehen, z. B. beim Treppensteigen, auftreten. Die Schmerzen verschlimmern sich oft in der Hocke. Eine Druckempfindlichkeit besteht seitlich und um die Kniescheibe herum, zudem ist ein Patella-Anpressschmerz auslösbar. Reiben und Knirschen bei Beugung und Streckung weisen auf einen Knorpelschaden hin. Möglicherweise liegt eine leichte Schwellung des Kniegelenks vor.

Therapie

Das Lauftraining muss reduziert oder unterbrochen werden, bis der Schmerz nachlässt. Über eine funktionelle Kräftigung des Quadrizeps soll eine Balancierung des Zugs auf die Patella erreicht werden (Wolff u. Brechtel 2000). Hier haben sich der Einsatz von Zugapparat, Trampolin, Wackelbrett und Kreisel unter physiotherapeutischer Anleitung bewährt. Ein zusätzliches Muskelaufbautraining der Strecker, aber auch der ischiokruralen Muskulatur der Oberschenkelrückseite unter gleichzeitiger Verbesserung der Dehnfähigkeit ist sinnvoll. Auch eine muskuläre Stabilisierung des Beckens ist ratsam.

Ergänzend zur Behandlung sollten Schuhe und Einlagen individuell angefertigt werden. Auch spezielle Tape-Techniken oder eine Knieschiene können die hohe lokale Belastung reduzieren. In der akuten Entzündungsphase können Antiphlogistika gegeben und physikalische Maßnahmen (Eis, Ultraschall, Magnetfeld) verordnet werden. Glukosamin und Chondroitin können die Knorpelreparation unterstützen.

TIPP

Reduzieren Sie die Trainingsbelastung unter die Schmerzgrenze oder setzen Sie ganz aus. Insbesondere auf intensives Hügeltraining und Treppenläufe sollten Sie verzichten.

Merksatz

Diese Verletzung benötigt Zeit zum Ausheilen und erfordert vom Sportler große Geduld.

Bei anhaltender Symptomatik trotz konservativer Behandlung ist an eine Operation zu denken.

Patellaspitzensyndrom

Beim Patellaspitzensyndrom (Kniescheibenspitzensyndrom – „jumpers knee“) handelt es sich um eine lokale Entzündungsreaktion am Ursprung der Patellasehne. Ursache dafür ist die starke Beanspruchung durch den Streckmechanismus (Ferretti 1986; Lian et al. 2005; van der Worp et al. 2011), wobei degenerative Veränderungen die Verletzungswahrscheinlichkeit vergrößern. Es handelt sich also um eine Sehnenansatzreizung (Tendinose) durch Überlastung. Auch das Einklemmen der Sehne bei der Beugung wird als Ursache diskutiert. Durch spezielle Ultraschalluntersuchungen wurden sogenannte Neogefäße in der schmerzhaften Sehne entdeckt, die von feinen schmerzvermittelnden Nerven begleitet werden. Es treten belastungsabhängig zunehmende Schmerzen mit einer Druckempfindlichkeit über dem unteren Patellapol im Ansatzbereich der Patellasehne auf. Mitunter ist der Druckschmerz ausgeprägter, wenn bei vollständig gestrecktem Knie auf den oberen Patellapol gedrückt wird.

Die Patellasehne kann verdickt sein. Es können entzündliche Schwellungen auftreten. Die Oberschenkelmuskulatur ist oft gleichzeitig verspannt. Hinter dieser Symptomatik kann auch eine Teilruptur der Sehne stecken, was mit einer Sonografie bzw. Magnetresonanztomografie (MRT) bestätigt oder ausgeschlossen wird. Differenzialdiagnostisch müssen eine Schleimbeutelentzündung, die Chondropathia patellae und bei Jugendlichen der Morbus Osgood-Schlatter abgegrenzt werden.

Therapie

Therapeutisch geht man konservativ vor. In der akuten entzündlichen Phase bieten sich physikalische Maßnahmen wie Kühlung (Eis), Elektrotherapie, Ultraschall und Magnetfeldtherapie an, unterstützt durch antiphlogistische Medikamente.

TIPP

Ein exzentrisches Krafttraining leistet wertvolle Hilfe. Sie sollten das Training mit dreimal 15 Wiederholungen und zweimal pro Tag für mindestens 12 Wochen täglich durchführen (Larsson et al. 2012).

Diese lange Zeit ist erforderlich, weil die Zellerneuerung in Sehnen sehr langsam abläuft. Beim exzentrischen Krafttraining (schmerzhaft!) erfolgt eine tiefe Kniebeuge in Schrittstellung. Dadurch verschwinden die pathologischen Neogefäße samt schmerzleitender Nerven. Die Kombination aus Stoßwellentherapie mit exzentrischem Krafttraining hat eine bessere Wirkung als die jeweilige Therapieform allein (Malliaras et al. 2013; Engelhardt et al. 2018). Auf die Haut aufgebrachtes Nitroglycerin (Herzmedikament) in Form von Spray (2 × 2 Hübe pro Tag) soll den Kollagenstoffwechsel günstig beeinflussen.

Auch die Stoßwellentherapie soll ähnlich wie das exzentrische Krafttraining zu einer Reduktion der Neogefäße führen. Ebenfalls in therapeutischer Anwendung ist die gezielte Sklerosierung dieser Gefäße mit einem Verödungsmittel (Polidocanol). Diese Methode ist jedoch noch kein Standardverfahren.

Physiotherapeutische Maßnahmen wie Querfriktion, Training auf dem Wackelbrett, Trampolinspringen und Kreisel bzw. der Einsatz von Thera-Band®, Zugapparat und Flossing sind angezeigt. Die neuraltherapeutische Behandlung durch lokale Infiltrationen erfolgt strikt paratendinös. Eine lokale Infiltration mit Glukokortikoiden in und um das Sehnengewebe führt zu einer Störung des Tenozytenstoffwechsels mit erhöhter Rupturgefahr und ist daher abzulehnen (Wong et al. 2005; Coombes et al. 2010). Spezielle Schienen und auch Tape-Techniken helfen, die mechanische Beanspruchung zu vermindern. Die Einnahme von Kieselsäurepräparaten unterstützt die Regeneration des Sehnengewebes. Nach Ausschöpfung der konservativen Behandlungsmaßnahmen muss eine Operation (Sehnendebridement) in Erwägung gezogen werden.

TIPP

Der Sportler sollte schmerzhafte Situationen vermeiden und sein Training anpassen bzw. unterbrechen. Als Alternativtraining bieten sich Radfahren und Aqua-Jogging an.

Iliotibiales Bandsyndrom („Läuferknie“)

Das iliotibiale Band verläuft an der Außenseite des Oberschenkels von der Hüfte bis zum Wadenbeinköpfchen. Das Band stabilisiert das Kniegelenk und nimmt beim Laufen einen Teil der Stoßbelastung auf. Beugt der Sportler das Knie, gleitet der Tractus iliotibialis, wie das Band auch genannt wird, bei 30° über die äußere Knierolle des Schienbeins, wodurch es zu vermehrter Reibung kommt. Es entsteht eine Entzündung des Bandes und des umliegenden Gewebes (Renne 1975; Ekmann et al. 1994; Orchard et al. 1996; Fairclough et al. 2007). Die Inzidenzrate im Laufsport liegt bei 1,6% bis 12% und stellt damit eine typische Läuferverletzung dar (Orava 1978; McNicol et al. 1981; Messier et al. 1995; Fredericson et al. 2000; Taunton et al. 2002; Ellis et al. 2006; Lavine 2010; Khodaee 2017; Engelhardt et al. 2018).

Als Ursachen kommen hierfür

• übermäßige Pronation,
• Muskeldysbalancen,
• O-Beine,
• eine vermehrte Spannung des Bandes und
• Überlastungen, besonders durch Laufen bergab,

in Frage. Die Verletzung kann auch durch einseitiges Laufen auf gewölbten Straßen hervorgerufen werden. Läufer mit Unterpronation und schwacher Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur neigen zu dieser Verletzung (Strauss et al. 2011; Louw u. Deary 2014; Aderem u. Louw 2015).

Ein weiteres Problem, welches das iliotibiale Band betrifft, ist die schnellende Hüfte (Coxa saltans). Darunter wird ein schmerzhaftes Überspringen des Tractus über den großen Rollhügel an der Oberschenkelaußenseite verstanden. Ursache ist häufig eine X-Bein-Stellung. Gleichzeitig ist meist eine Schleimbeutelentzündung in diesem Bereich vorhanden.

Die Schmerzen treten belastungsabhängig an der Außenseite des Kniegelenks auf und können ausstrahlen. Bergablaufen und Treppensteigen verschlimmern die Beschwerden meist, da eine übermäßige Reibung auftritt. In der Anfangsphase der Verletzung verschwinden die Beschwerden nach dem Training wieder und setzen erst bei erneutem Training wieder ein. Im späteren Stadium sind auch beim Gehen und Treppensteigen Schmerzen vorhanden. Differenzialdiagnostisch ist auch an eine Ansatztendinose des Tractus iliotibialis am seitlichen Schienbein und an einen Außenmeniskusschaden sowie eine Außenbandläsion zu denken. Weichteilschwellungen und Rötung werden seltener gefunden.

Therapie

Für beide Lokalisationen hat sich eine physiotherapeutische Behandlungsstrategie mit Querfriktion, Flossing, Dehnung des Tractus bzw. der Quadrizeps- und Ischiokruralmuskulatur bewährt. In der akuten Entzündungsphase sollten physikalische Maßnahmen wie Eis-, Ultraschall-, Elektro-, Stoßwellen- und Magnetfeldtherapie vorgenommen werden.

Die Neuraltherapie mit Lokalanästhetika hat sich bei der Behandlung der Ansatztendinose bewährt. Auch die Injektion von Hyaluronsäure oder PRP (plättchenreiches Plasma) wird angewendet. Orale Antiphlogistika und Kieselsäurepräparate können unterstützend eingesetzt werden. Biomechanische Auffälligkeiten im Bereich der Füße und Hüften sollten korrigiert, Schuhe und Einlagen optimiert werden (Anderson 1991; Kirk et al. 2000; Fredericson u. Weir 2006; Ellis et al. 2007; Engelhardt et al. 2018). Die Oberschenkel- und Hüftmuskulatur sollte gekräftigt werden. Schmerzauslösende Situationen wie Bergablaufen oder Laufen auf einer Straßenseite mit Neigung sollten vermieden werden. Das Trainingskonzept ist zu überdenken, eine Ruhepause bzw. alternatives Training in Form von Aqua-Jogging bis zur Entschmerzung sind ratsam.

Sollten auch beim Aqua-Jogging durch das Kniebeugen Schmerzen auftreten, muss auch darauf verzichtet werden. Bei Versagen der konservativen Behandlung muss an eine operative Therapie gedacht werden (van der Worp et al. 2012; Beals u. Flanigan 2013).

Weitere Hinweise und das Literaturverzeichnis finden Sie in:

Aderhold L, Weigelt S. Laufen! Vom Einsteiger bis zum Ultraläufer. München: Elsevier 2018.

Dr. Dr. med. Lutz Aderhold

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