2017

Dr. Dr. med. Lutz Aderhold - Sportliche Aktivität unter Statintherapie - Cholesterin ©privat

Sportliche Aktivität unter Statintherapie – Cholesterin – Dr. Dr. med. Lutz Aderhold

Medizin

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Ein Großteil der Bevölkerung wird heute mit cholesterinsenkenden Statinen behandelt. Das Thema Cholesterin ist vielfach mit Angst und Verunsicherung verbunden.

Auch Ausdauersportler und damit Läufer sind häufig betroffen.

Die körpereigene Substanz Cholesterin ist wesentlicher Bestandteil der Zellmembranen und kommt in Blut, Gehirn, den Nervenfasern, der Leber und der Gallenflüssigkeit vor. In unserem Körper werden die Hormone Östrogen, Progesteron, Testosteron, Aldosteron und Cortisol aus Cholesterin hergestellt. Auch für Vitamin D, Coenzym Q 10 und die Gallensäuren ist Cholesterin die Vorläufersubstanz. Cholesterin wird zum Großteil (90%) im Körper hergestellt und nur zum kleineren Teil (10%) mit der Nahrung aufgenommen. Cholesterin wird in Form von Gallensäuren über den Darm ausgeschieden, allerdings werden ca. 90% der Gallensäuren wieder aufgenommen.

Cholesterin zählt zu den Fetten (Lipiden) und wird im Blut an Proteinmoleküle gebunden transportiert (Lipoproteine), da es nur so wasserlöslich ist. Die Lipoproteine hoher Dichte (HDL-Cholesterin) nehmen überschüssiges Cholesterin aus Gefäßen und Geweben auf und transportieren es zur Leber, wo es weiter verstoffwechselt wird. Die Lipoproteine niedriger Dichte (LDL–Cholesterin) transportieren Cholesterin zu den Körperzellen. Das System der Lipoproteine sollte sich normalerweise in einem Gleichgewicht befinden (LDL:HDL = 3:1).

Eine weitere Gruppe von Fetten sind die Triclyceride. Sie werden im Darm resorbiert und gelangen als Chylomikronen ins Blut und zur Leber. Endogen in der Leber synthetisierte Triglyceride werden an Liproproteine (VLDL) gekoppelt zu den Zellen transportiert.

Cholesterinspiegel

Der durchschnittliche Gesamtcholesterinspiegel ist alters- und geschlechtsabhängig und liegt in der Altersgruppe zwischen 35 und 65 Jahren in Deutschland bei etwa 236 mg/dl. Der Gesamtcholesterinspiegel nimmt mit dem Alter generell deutlich zu. Der LDL-Cholesterinspiegel liegt in der Altersgruppe zwischen 35 und 65 Jahren bei den deutschen Frauen bei 164 mg/dl und bei den Männern bei 168 mg/dl.

Der HDL-Cholesterinwert liegt bei den deutschen Frauen in der gleichen Altersgruppe bei 45 mg/dl, bei den Männern bei 37 mg/dl. Teilweise werden Quotienten aus diesen Werten bestimmt. Der Mittelwert des Quotienten aus LDL- und HDL-Spiegel liegt in der genannten Altersgruppe für Frauen bei 3,9 (+/- 1,6), für Männer bei 4,9 (+/- 1,9). Für den Quotienten aus dem Gesamtcholesterin und dem HDL-Spiegel liegen die Durchschnittswerte für Frauen bei 5,7 (+/- 2,1) und für Männer bei 7,0 (+/- 2,3).

Die Höhe des Cholesterinspiegels hängt in erster Linie von der körpereigenen Produktion ab. Der Cholesteringehalt im Blut wird weitgehend von der Leber bedarfsgerecht reguliert. Durch Ernährung kann der Cholesterinspiegel nur geringfügig um ca. 5% gesenkt oder angehoben werden. Ein genetisch bedingter Rezeptormangel für das LDL-Lipoprotein kann zu einer Hypercholesterinämie führen (Klose et al. 2014).

Als Hauptgründe für hohe LDL-Werte gelten Übergewicht sowie der vermehrte Verzehr von Kohlenhydraten und nicht das Cholesterin in der Nahrung.

Man kann sich also ruhig das Frühstücksei gönnen, denn es enthält Vitamine und hochwertiges Eiweiß. Eine fettreduzierte Ernährung senkt weder das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen noch das Risiko für Schlaganfall (Howard et al. 2006). Vermeiden sollte man allerding den Verzehr von industriell erzeugten Trans-Fettsäuren, welche mit einem erhöhten Risiko von Herzerkrankungen, Schlaganfällen oder einem Typ 2-Diabetes einhergehen (de Souza et al. 2015). Die Reduzierung des Kohlenhydratanteils in der Nahrung ist die einfachste und effektivste Maßnahme, um das LDL-Cholesterin zu reduzieren und Gewicht zu verlieren. Durch den vermehrten Verzehr von ungesättigten Fettsäuren heben Sie das HDL-Cholesterin an (Gonder u. Worm 2010, Strunz u. Jopp 2015).

Cholesterin und koronare Herzkrankheit (KHK) sowie Schlaganfall

Die Annahme, cholesterinreiche Ernährung und ein hoher Cholesterinspiegel hätten eine ursächliche Bedeutung bei der Entstehung von Herzinfarkten, hat in den letzten Jahrzehnten eine weite Verbreitung gefunden. Allerdings wird diese Annahme nur durch empirisch gewonnene Hinweise gestützt. Bisher konnte kein biologischer Mechanismus gefunden werden, der über das Cholesterin zur Plaquebildung führt. Für jüngere und ältere Frauen und für ältere Männer stellt ein hoher Cholesterinspiegel keinen Risikofaktor für koronare Herzkrankheit dar und ist nicht mit einer Verkürzung der Lebenserwartung verknüpft.

Bei jüngeren Männern mit hohem Cholesterinspiegel ist das Risiko für eine korornare Herzerkrankung erhöht (Anderson et al. 1987; Stammler et al. 2000; Petursson et al. 2012). Allerdings lag die niedrigste beobachtete Todesrate bei Menschen mit einem Cholesterinwert von 200-240 mg/dl. Diese Werte gelten heute als „grenzwertig erhöht".

Nach Studienlage gibt es keinen Zusammenhang zwischen dem Cholesterinspiegel und dem Schlaganfallrisiko, bei älteren Frauen sinkt sogar das Risiko mit steigendem Cholesterinspiegel (Castelli et al. 1992; Emond u. Zareba 1997).

Kritik zur Lipidtheorie

Studien konnten zeigen, dass mit Statinen eine effektive Absenkung des Cholesterinspiegels erzielt werden kann. Die vielfach geübte Praxis einer medikamentösen Cholesterinsenkung ist aber oft unnötig und außerdem schädlich, denn Cholesterin allein hat keinen Einfluss auf die Entstehung von Atherosklerose, Herzinfarkt und Schlaganfall (Hartenbach 2015).

Die Hauptursachen für die Entstehung von Atherosklerose wie Genetik, Nikotin, Adipositas, Bluthochdruck, Diabetes, Gicht, Dauerstress, Bewegungsmangel sowie eiweiß- und vitalstoffarme Ernährung werden negiert und angeblich zu hohe Cholesterinwerte verantwortlich gemacht. Viele Fachwissenschaftlicher bezeichnen die Lipidtheorie als untauglich und unsinnig. Cholesterinablagerungen sind in arteriosklerotischen Gefäßwandveränderungen kaum vorhanden.

Die grundlegenden Richtlinien und Zielwerte zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen orientieren sich nach Empfehlungen der Fachgesellschaften an gestaffelten Risikogruppen und Risikofaktoren (Catapano et al. 2016; Parhofer 2016). Die Statintherapie gehört heute zur Standardmedikation der Atherosklerose und wird auch in der Primärprävention eingesetzt. Neben der medikamentösen Behandlung werden Lebensstiländerungen wie Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität genannt.

Bei der Ernährung wird eine Reduktion der gesättigten Fette und eine Erhöhung der ungesättigten Fette (Omega-3-Fettsäuren) empfohlen (Hooper et al. 2015). Zu nennen wäre hier die mediterrane Kost mit zusätzlicher Gabe von Olivenöl und Nüssen (Bao et al. 2013; Estruch et al. 2013). Die Ausscheidung des Cholesterins wird durch den Verzehr von Ballaststoffen gefördert. Körperliche Aktivität und Sport verbessert ebenfalls das Lipidprofil (Kokkinos et al. 2014; Pressler 2017). Lebensstilmodifikationen können erhöhte LDL-Cholesterinwerte allerdings nur um ca. 10% senken (Malhotra et al. 2014).

Folgt man den Richtlinien und Zielwerten, so ist ein Großteil der erwachsenen Bevölkerung behandlungsbedürftig. In Deutschland erhalten 4,6 Millionen Menschen Statine. Der Cholesterinnormwert wurde in der 1950er Jahren bei etwa 260 mg/dl fixiert. Seitdem wurde er stetig gesenkt und liegt heute bei 200 mg/dl. Allein in den USA wurden bei der Absenkung der Cholesteringrenzwerte von 240 mg/dl auf 200 mg/dl über 42 Millionen Amerikaner zusätzlich behandlungsbedürftig (Welch et al. 2013).

Eine Cholesterinsenkung, meist ausgehend von einem Grenzwert von 200 mg/dl, kann gefährlich sein und mit reduzierter geistiger und körperlicher Leistungsfähigkeit verbunden sein. Als Nebenwirkungen der Statine werden beschrieben: Kraftlosigkeit, Muskelschmerzen, Gelenkbeschwerden, Konzentrationsmangel, Rückgang der Gedächtnisleistung, Depression, Müdigkeit und Impotenz (Wagstaff et al. 2003; Morales et al. 2006).

Vor allem für die Gehirnfunktion ist Cholesterin von großer Bedeutung. Menschen mit niedrigem Cholesterin sind einem höheren Risiko für Demenz und andere neurologische sowie psychische Probleme ausgesetzt (Suarez 1999; King et al. 2003; Perlmutter u. Loberg 2014). Statine erhöhen außerdem das Risiko für Diabetes mellitus (Sattar et al. 2010; Swerdlow et al. 2015; Kokkinos et al. 2017).

Zu bedenken ist, dass die meisten Untersuchungen und Statistiken zur Cholesterinsenkung industriell finanziert sind. Die Ergebnisse sind entsprechend kritisch zu hinterfragen. Cholesterinsenker (Statine) sind heute weltweit das umsatzstärkste Segment des Pharmamarktes.

Sportliche Aktivität und Statintherapie

Unter physischen und psychischen Belastungen kommt es zu einer Erhöhung des Stresshormons Cortisol und seiner Grundsubstanz Cholesterin (Steptoe u. Brydon 2005). Der Cholesterinspiegel unterliegt je nach Bedarf also starken Schwankungen. Cortisol ist ein wesentlicher Aktivator für die Sicherstellung des Energieträgers Glukose und Modulator des Immunsystems. Cortisol wirkt synergistisch mit den Ketcholaminen im Sinne einer Anhebung des Blutzuckerspiegels und einem Anstieg der freien Fettsäuren, hat also eine große Bedeutung in der Energiebereitstellung. Darüber hinaus stimuliert Cortisol die Freisetzung von Aminosäuren aus Proteinen, was bei lang dauernden Belastungen für die Glukosegewinnung wichtig ist.

Bei Marathon- und Ultraläufen können so die Cortisolwerte in Abhängigkeit von der Intensität auf mehr als das Zehnfache ansteigen (Weineck 2010). Cholesterin ist damit als Ausgangssubstanz für die Bildung von Cortisol grundlegend für die sportliche Leistung.

Statine verursachen in 20 – 30% der behandelten Patienten eine Erhöhung der Kreatinkinaseaktivität (CK) und der Serum-Transaminasen (Gudjons 2009; Parker et al. 2012). 10 – 30% der Patienten berichten über Muskelsymptome (Bruckert et al 2005; Buettner et al. 2008 u. 2012). Körperlich Aktive scheinen häufiger davon betroffen zu sein.

Für den Läufer sind Muskelschmerzen, Verspannungen, Steifheit, Krämpfe und Muskelschwäche die prominenten Nebenwirkungen der Statine (Aderhold u. Weigelt 2012; Opie 2013; Laufs et al. 2015). In seltenen Fällen kann sich eine schwere Myopathie bis hin zur Rhabdomyolyse entwickeln (Laufs et al. 2006; Stroes et al. 2015). Unter einer Statintherapie kann es zu einer reduzierten Trainingsanpassung und auch Leistungsfähigkeit kommen. Eine erhöhte Verletzungsanfälligkeit unter der Behandlung mit Statinen konnte nicht festgestellt werden (Bakker et al. 2017).

Die Ursachen der Statin-assoziierten Muskelbeschwerden sind noch nicht geklärt, diskutiert werden Veränderungen im Energiestoffwechsel und eine gestörte Mitochondrienfunktion. (Sinzinger u. O`Grady 2004; Golomb et al. 2012; Mikus et al. 2013; Sakamoto u. Kimura 2013; Murlasits u. Radak 2014; Needham u. Mastaglia 2014; Stroes et al. 2015; Williams u. Thompson 2015; Chung et al. 2016; Bahls et al. 2017; Noyes u. Thompson 2017). Risikofaktoren für das Auftreten von Statin-assoziierten Muskelbeschwerden sind Begleiterkrankungen (Hypothyreose, eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion, Diabetes mellitus, Vitamin D-mangel u.a.) sowie Medikamenteninteraktionen (Antimykotika, Makrolid-Antibiotika, Protease-Inhibitoren, Verapamil u.a.).

Wegen einer möglichen Wirkungsverstärkung der Statine sollte auf den Verzehr von Grapefruitsaft verzichtet werden.

Typischerweise treten die Beschwerden vier bis sechs Wochen nach Beginn der Statineinahme auf. Meist sind große Muskelgruppen wie Oberschenkel-, Schultergürtel- und Oberarmmuskulatur betroffen. Aber auch nach mehrjähriger Behandlung mit Statinen können die muskulären Probleme erstmals auftreten Die Beschwerden sind häufig nicht von Muskelkater zu unterscheiden, dauern insgesamt länger an und machen ein weiteres Training unmöglich. Zu beachten ist, dass durch Training regelmäßig die CK ansteigt. Eine Trainingspause und Kontrolle der Werte kann in diesem Fall weiterhelfen. Spezifische Laborparameter und bildgebende Verfahren existieren nicht. Differenzialdiagnostisch müssen andere Ursachen abgeklärt werden.

Auf jeden Fall sollte die Statintherapie unterbrochen werden. Wenn die CK jenseits des Vierfachen der Referenzbereichsgrenze erhöht ist, sollte die Wiederaufnahme der Therapie unter engmaschiger Kontrolle und mit einer geringeren Dosierung bzw. einem weniger potenten Statin erfolgen. Bei fehlender oder nur geringer CK-Erhöhung kann die Statintherapie schneller und mit dem gleichen Präparat vorgenommen werden. Durch das Pausieren und die folgende Reexposition klärt sich häufig, ob die geschilderte Symptomatik tatsächlich im Zusammenhang mit der Statin-Medikation steht. Fluvastatin und Pravastatin haben im Vergleich zu Atorvastatin und Simvastatin eine etwas geringere Nebenwirkungsrate. Die Dosisfindung kostet Zeit, da die Dosierung nicht schneller als im Zweiwochenrhythmus gesteigert werden sollte.

Kann der notwendige LDL-Zielwert mit der höchsten tolerierten Dosierung nicht erreicht werden, wird eine Kombinationstherapie empfohlen. Bei schweren körperlichen Belastungen, wie z.B. einem Marathonlauf, sollte mit der Einnahme von Statinen pausiert werden (Laufs et al. 2015). Die Ergebnisse zur Behandlung der Statin-assoziierten Muskelbeschwerden mit Coenzym Q10 sowie Vitamin D sind bisher uneinheitlich (Glueck et al. 2011; Bookstaver et al. 2012; Fedacko et al. 2013; Skarlovnik et al. 2014; Barnach et al. 2015). Für Vitamin C und Vitamin E wird eine günstige Beeinflussung des Lipidprofils angenommen. Unterstützend können pflanzliche Lipidsenker eine Hilfe oder auch Alternative darstellen.

Fazit:

Sollten unter der Statintherapie muskuläre Beschwerden und eingeschränkte Leistungsfähigkeit auftreten, ist eine Abklärung erforderlich. Unter der Bewertung des individuellen Risikoprofils ist eine Überprüfung und ggf. Änderung der Medikation vorzunehmen.

Dr. Dr. med. Lutz Aderhold

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