Sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung – aktuelle Leitlinie – Dr. Dr. med. Lutz Aderhold

Im April 2024 wurde eine neue Leitlinie „Sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung“ veröffentlicht, auf die hier näher eingegangen werden soll: https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/sportmedizinische-vorsorgeuntersuchung

Der Nutzen körperlicher Aktivität ist in allen Altersgruppen und Geschlechtern sowie in der Prävention und Therapie chronischer Erkrankungen unbestritten. Bewegung schützt einerseits langfristig vor kardiovaskulären Ereignissen, vermag aber bei vulnerablen Personen das Risiko eines plötzlichen Herztodes akut zu triggern.

Davon besonders betroffen sind eher inaktive Menschen – vorwiegend Männer – während oder kurz nach einer intensiveren Belastung. Aber auch bei Athlet:innen mittleren Alters zeigten sich im Rahmen von kardiovaskulären Untersuchungen bei etwa 3 % eine kardiovaskuläre Anomalie und bei etwa 4 % ein hohes kardiovaskuläres Risikoprofil. Bei jungen Leistungssporttreibenden aus Italien wurden sogar noch höhere Prävalenzen kardiovaskulärer Risikofaktoren gefunden.

Diese neue S2k-Leitlinie soll die abgelaufene S1-Leitlinie „Vorsorgeuntersuchung im Sport“ von 2007 ersetzen. Sie bezieht sich auf Erwachsene, die neu oder wieder mit Sport beginnen bzw. sich mehr, vor allem mit höheren Intensitäten bewegen möchten. Mithilfe einer sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung sollen Erwachsene mit möglichen Risiken für ein fatales Ereignis bzw. mit einem erhöhten Verletzungs-/Überlastungsrisiko frühzeitig identifiziert werden. Somit soll die sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung dazu beitragen, mögliche kardiometabolische bzw. muskuloskelettale Risiken zu minimieren.

Darüber hinaus kann eine solche Vorsorgeuntersuchung die Basis für eine bewegungsbezogene Beratung (z. B. Sportart, Frequenz, Dauer und Intensität) darstellen sowie den individuellen Status quo der körperlichen Leistungsfähigkeit dokumentieren. Zusätzlich kann in diesem Kontext bzgl. geeigneter Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung möglicher Belastungsschäden und Verletzungen beraten werden. Sie soll ausdrücklich nicht zur Steigerung möglicher Barrieren des Sporttreibens bzw. Ablehnung einer gegebenen Sporttauglichkeit beitragen.
Zielgruppe

Die Leitlinie richtet sich an tatsächlich bzw. vermeintlich gesunde Erwachsene mit oder ohne Behinderung, die Sport treiben oder (wieder) damit beginnen wollen. Dazu werden auch Personen mit ausgeheilten Erkrankungen gezählt, z. B. Krebserkrankungen und/oder Gelenkverletzungen bzw. Gelenkoperationen. Die sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung kann auch zur Orientierung für eine mögliche Beratung bei Menschen mit chronischen Erkrankungen dienen, z. B. Personen mit Typ-1-Diabetes oder rheumatoider Arthritis dienen; dabei müssen aber die krankheitsspezifischen Besonderheiten berücksichtigt und – falls vorhanden – die jeweils gültigen Leitlinien angelegt werden. Sie richtet sich explizit nicht an Leistungssportler:innen oder Kinder und Jugendliche.
Empfehlungen

Regelmäßige Gesundheitsuntersuchungen sind auch in Deutschland ein wesentlicher Bestandteil ärztlicher Präventionsmaßnahmen.

Dabei haben gesetzlich Krankenversicherte zwischen dem 18. und dem 35. Lebensjahr einmalig Anspruch auf einen Gesundheits-Check. Ab dem Alter von 35 Jahren kann die Untersuchung alle drei Jahre in Anspruch genommen werden. Ziel ist es, häufig auftretende Krankheiten, wie zum Beispiel Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes mellitus Typ 2 beziehungsweise deren Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen.

Die vorliegenden Daten sind im Hinblick auf die definierten Outcomes nicht ausreichend, um jedem Erwachsenen insbesondere bei sportlicher Aktivität von leichter bis moderater Intensität eine entsprechende Untersuchung anzubieten. Vermieden werden sollte außerdem der Eindruck, jegliche sportliche Betätigung berge erhöhte Risiken. Prinzipiell geht die Leitliniengruppe aber davon aus, dass der Nutzen einer Untersuchung überwiegt, weil sportbezogene unerwünschte Ereignisse verhindert werden können. Hinzu kommt die Möglichkeit, die Untersuchungsergebnisse zur Motivation für einen aktiven Lebensstil zu nutzen.

Die Sportmediziner:innen verwiesen auf verschiedene Faktoren, die für die Durchführung einer sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung relevant sein können. Dazu gehörten insbesondere ein höheres Lebensalter, Vorerkrankungen sowie die Intensität oder das mögliche Risikoprofil des Sports.

Eine sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung sollte bei Aufnahme eines intensiveren Sport- und Bewegungsprogramms durchgeführt werden.

Ein internationaler Zusammenschluss von Organisationen sieht eine medizinische Untersuchung vor sportlichen Aktivitäten mit leichter bis moderater Intensität nicht als notwendig an. Prinzipiell geht die Leitliniengruppe aber davon aus, dass körperliche Aktivität bei intensiveren Belastungen mit einem höheren Risiko verbunden ist, insbesondere bei individuellen Vorbelastungen und/oder bewegungsarmen Personen.

Eine sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung sollte in Abhängigkeit des individuellen Risikoprofils, der jeweiligen Sportart, des Leistungsniveaus und der Intensität in 1- bis 5-jährigen Abständen angeboten werden.

Eine Wiederholung der Untersuchung wurde von Sportmediziner:innen und Bürger:innen gleichermaßen befürwortet. Hinsichtlich der Wahl des Zeitintervalls wurden potenzielle Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen, Lebensstil, Sportart sowie Trainingsintensität für die Festlegung individueller Zeitintervalle als relevant erachtet.
Die Ergebnisse der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung sollen auch für die Ableitung individueller Bewegungs- und Trainingsempfehlungen genutzt werden.

Nach Einschätzung der Gruppe spricht die Evidenz und Nutzen-Schaden-Aufwand-Bilanz für eine starke Empfehlung, zumal hier die bereits erhobenen Befunde für eine individuelle Beratung genutzt werden können.

Anamnese und körperliche Untersuchung
Im Rahmen der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung sollte ein standardisierter Anamnesebogen eingesetzt werden.

Dieser sollte folgende Punkte umfassen:

• Eigen- und Familienanamnese
• Sportanamnese
• ndividuelles Risikofaktorenprofil
• Medikamentenanamnese
• Ernährungsanamnese
• Gynäkologische Anamnese
• Erhebung des Impfstatus
• Teilnahme und Ergebnisse bisheriger Vorsorgeuntersuchungen
• Stattgehabte Operationen und Verletzungen

Die Leitlinie stellt einen Anamnesebogen zur Verfügung.
Im Rahmen der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung soll ein Ganzkörperstatus erhoben werden.
Die Leitlnie stellt einen Untersuchungsbogen zur Verfügung.

Eine Bestimmung des kleinen Blutbildes, der Plasmaglukose, des HbA1c und des Lipidstatus, der Leber-/Nierenwerte, der Elektrolytkonzentration sowie des Urinstatus können bei Bedarf durchgeführt werden.

Der Leitliniengruppe ist keine wissenschaftliche Publikation bekannt, die die Notwendigkeit einer Bestimmung spezifischer Laborparameter in der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung begründet. Die vorliegenden Daten sind nicht ausreichend, um bestimmte Laborwerte vorzugeben. Prinzipiell geht die Leitliniengruppe aber davon aus, dass die genannten Parameter bei entsprechenden Hinweisen oder Risikokonstellationen sinnvoll sind. Hinzu kommt, dass die Lipide für die Bestimmung ausgewählter Scores erforderlich sind. Sie liegen allerdings oft schon aus anderen Untersuchungen, insbesondere der Gesundheitsuntersuchung, vor.

Im Rahmen der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung sollte ein 12-Kanal-Ruhe-EKG durchgeführt werden.
Vorteil des Ruhe-EKGs in Kombination mit einer umfassenden Eigen- und Familienanamnese ist, dass Kosten und Aufwand gering und der mögliche Informationsgewinn hoch sind. Denn im Unterschied zur Normalbevölkerung finden sich bei Athlet:innen nicht selten Veränderungen im Ruhe-EKG.

Im Rahmen der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung soll eine Echokardiographie bei begründetem Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung durchgeführt werden.

Eine Echokardiographie wird nicht als Routine-Screeninginstrument empfohlen.

Im Rahmen der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung sollte in Abhängigkeit der Untersuchungsbefunde, des individuellen Risikoprofils, möglicher belastungsinduzierter Symptome, der jeweiligen Sportart, des Leistungsniveaus und der Intensität ein Belastungs-EKG durchgeführt werden.

Nach Einschätzung der Leitliniengruppe spricht die Kosten-Nutzen-Abwägung und die eingeschränkte Evidenzlage im Bereich der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung für eine „Sollte“-Empfehlung.
Eine sportmedizinische Belastungsuntersuchung kann auch zur Ermittlung der kardiorespiratorischen Fitness und zur Trainingsempfehlung/-steuerung genutzt werden.

Neben der Rolle einer Belastungsuntersuchung in der Diagnostik bzw. dem Ausschluss möglicher belastungsinduzierter Auffälligkeiten kann so die individuelle kardiorespiratorische Leistungsfähigkeit bzw. Fitness bestimmt werden. Ihre Ermittlung unterstützt auch eine personalisierte Trainingsberatung mit dem Ziel einer sicheren und effektiven Bewegungsgestaltung.

Über diese Empfehlungen hinausgehende labormedizinische und apparative Untersuchungen sollen nur im begründeten Einzelfall durchgeführt werden.

Weiterführende Untersuchungen richten sich nach möglichen Befunden aus der Anamnese bzw. der vorangestellten Diagnostik. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer Belastungsdyspnoe ist eine Spiroergometrie in Kombination mit einem Belastungs-EKG geeignet, da so zwischen pulmonal-obstruktiven und pulmonal-vaskulären sowie kardialen Limitationen unterschieden werden kann. Auf Basis der aktuell vorliegenden Literatur gibt es aber keine Hinweise bzgl. eines möglichen Nutzens zusätzlicher diagnostischer Verfahren im Rahmen einer sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung.

Sollten entsprechende Symptome vorliegen wie Schlappheit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit oder spezifische anamnestische Hinweise, dann steht zunächst die Suche nach einer möglichen Krankheitsursache oder bisher nicht diagnostizierten Gesundheitsstörungen im Vordergrund und nicht die Sporteignung. Zu berücksichtigen ist auch, dass bei geringer Vortestwahrscheinlichkeit der Anteil falsch-positiver Befunde mit weiterem vermeidbarem Abklärungsbedarf steigt. Dazu zählen auch weiterführende leistungsdiagnostische Untersuchungen wie u. a. die Bestimmung der Laktatleistungskurve, die im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung zunächst keine primäre Rolle spielen, auch wenn sie im Einzelfall sinnvoll sein mögen.

Vorsorgeuntersuchung und Laufsport

Sportärztliche Vorsorgeuntersuchungen helfen, laufspezifische Besonderheiten zu klären und Gefährdungen sowie latente oder bereits bestehende Krankheiten frühzeitig zu erkennen. Damit tragen sie erheblich zu einer Verringerung des gesundheitlichen Risikos bei. Die Vorsorgeuntersuchung soll gesundheitliche Risiken mindern oder vermeiden helfen und eine optimale Ausübung von Sport und körperlicher Aktivität für jeden Sporttreibenden ermöglichen. Eine absolute Sicherheit ist aber auch bei unauffälligem Ergebnis der Vorsorgeuntersuchung nicht gegeben.

Eine sportärztlich qualifizierte, gesundheitsorientierte Vorsorgeuntersuchung umfasst internistische und orthopädische Untersuchungsinhalte, die sich auch sportartspezifisch orientieren sollten. In einem weiteren Schritt kann dem Sporttreibenden eine Belastungsuntersuchung angeboten werden. Daraus können die Belastbarkeit ermittelt und Trainingsempfehlungen abgeleitet werden.

Folge eines intensiven Ausdauertrainings sind häufig EKG-Veränderungen, die beim gesunden Nichtsportler durchaus als pathologisch oder abnormal bezeichnet werden. Trainingsbedingte EKG-Veränderungen können bei bis zu 80 % der Ausdauersportler auftreten, normalisieren sich meist unter Belastung und gelten als Normvariante ohne Krankheitswert. In den letzten 10 Jahren wurden die Empfehlungen zur EKG-Beurteilung bei Sportlern mehrfach geändert.

Aktuell wird dabei wie folgt unterschieden:
Normalbefunde bei ausdauertrainierten Sportlern (keine weitere Abklärung notwendig),
grenzwertige Befunde bei ausdauertrainierten Sportlern (bei zwei oder mehr dieser Befunde ist eine Abklärung erforderlich),
abnorme Befunde bei ausdauertrainierten Sportlern (weitere Abklärung erforderlich).
Bei klinisch orthopädischen Aufälligkeiten muss der Arzt weiterführende diagnostische Maßnahmen einleiten, da hierdurch häufig erst eine genaue Beurteilung der Belastbarkeit in Bezug auf den ausgeübten Sport festgelegt werden kann.

Einfacher Selbstcheck
Folgender einfacher Fragebogen als persönlicher Gesundheits-Check wurde von führenden Medizinern und sportmedizinischen Instituten in Deutschland entwickelt und wird auch von German Road Races (www.germanroadraces.de) empfohlen.

Tipp
Insbesondere wenn Sie eine oder mehrere der folgenden Fragen mit „Ja“ beantworten, ist eine sportmedizinisch-kardiologische Untersuchung anzuraten:

Hat Ihnen jemals ein Arzt gesagt, Sie hätten „etwas am Herzen“ und Ihnen Bewegung und Sport nur unter medizinischer Kontrolle empfohlen?

• Liegt Ihr Bauchumfang über 88 cm (bei Frauen) bzw. über 102 cm (bei Männern)?
• Haben Sie kürzlich mit Sport begonnen oder hatten Sie eine Sportpause von mehr als 6 Monaten?
• Sind im Rahmen von Blutdruckkontrollen erhöhte Blutdruckwerte festgestellt worden?
• Sind auffällige Blutfettwerte bei Ihnen festgestellt worden?
• Sind Sie zuckerkrank?
• Hatten Sie in den letzten Monaten Herzrasen, Luftnot oder Schmerzen in der Brust, gleichgültig ob in Ruhe oder unter körperlicher Belastung?
• Nehmen Sie Medikamente gegen Bluthochdruck, Herz- oder Atembeschwerden ein?
• Haben Sie jemals Schwindel oder Ohnmachtszustände in Ruhe oder unter körperlicher Belastung erfahren?
• Bestehen Beschwerden oder Erkrankungen des Bewegungsapparates, die unter körperlicher Aktivität zunehmen können?
• Wann haben Sie sich zuletzt wegen Ihrer sportlichen Aktivität sportärztlich untersuchen lassen?

Eine Online-Befragung der Deutschen Sporthochschule von 10.025 Langstreckenläufern zeigte, dass nur 50 % der Männer und 45 % der Frauen sportärztliche Untersuchungen in Anspruch nehmen. Dabei lassen leistungsorientierte Sportler (59,9 %) deutlich öfter eine sportärztliche Gesundheitsuntersuchung durchführen als Freizeit- bzw. Breitensportler (46,8 %) oder Neu- bzw. Wiedereinsteiger (42,0 %).

Bedenklich ist, dass viele ältere Freizeit- bzw. Breitensportler wie auch Neu- bzw. Wiedereinsteiger keine sportärztliche Gesundheitsüberprüfung vornehmen lassen. Bei diesem Personenkreis liegt ein erhöhtes Risiko für Erkrankungen an Herz, Kreislauf und Bewegungsapparat vor.

Aus präventiv-medizinischer Sicht ist diese Situation unbefriedigend. Eine Ursache für die geringe Inanspruchnahme könnte in den entstehenden Kosten liegen, denn diese werden nur teilweise von den Krankenkassen übernommen. Darüber hinausgehende Untersuchungen sind als individuelle Gesundheitsleistungen privat zu zahlen. Im Hinblick auf den hohen Stellenwert der Prävention sollte über die Kostenübernahme einer solchen Vorsorgeuntersuchung im Sport in Zukunft ernsthaft diskutiert werden.

Tipp
Für jeden aktiven Ausdauersportler sollte es eine Selbstverständlichkeit sein, sportärztliche Vorsorgeuntersuchungen wahrzunehmen. Dies gilt auch, wenn Sie vorhaben, eine regelmäßige Trainingsaktivität aufzunehmen oder nach einer längeren Pause wieder einsteigen wollen.

Personen unter 35 Jahren wird alle 2 Jahre eine Vorsorgeuntersuchung empfohlen.
Personen über 35 Jahren oder mit vorliegenden Risikofaktoren sollten sich jährlich untersuchen lassen.

Diese Empfehlung ist allerdings nicht wissenschaftlich abgesichert. Während man auf die immer wieder beworbenen Laktat-Tests durchaus verzichten kann, sind Ausgaben für ein Belastungs-EKG und eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) sowie der Halsschlagadern sinnvoll und zur Prophylaxe eines plötzlichen Herztodes beim Sport ideal.

Die Regenerationszeit und die Zeit des Grundlagenausdauertrainings sind der ideale Zeitpunkt, die fällige Vorsorgeuntersuchung durchführen zu lassen. Gibt der Arzt dann sein „okay“, kann es mit der richtigen Ausrüstung losgehen.

Auf den Punkt gebracht
Vorsorgeuntersuchungen werden allgemein und speziell von Läufern zu wenig wahrgenommen.
Lassen Sie vor dem Einstieg ins Lauftraining eine sportärztliche Vorsorgeuntersuchung durchführen.
Machen Sie jährlich einen Gesundheits-Check bei Ihrem Arzt.

Und wenn Sie als Mediziner tätig sind: Die Untersuchung sollte sportartspezifisch orientiert sein und auffällige Befunde müssen auf dieser Basis interpretiert werden.

Dr. Dr. med. Lutz Aderhold

Literatur:
Aderhold L. Klartext Gesundheit! Ernährung – Bewegung – Entspannung – Denken. Die besten Strategien für mehr Gesundheit, Energie und Wohlbefinden. Jena: Vopelius Verlag, 2024.
Aderhold L, Weigelt S. Laufen! Vom Einsteiger bis zum Ultraläufer. München: Elsevier 2018.
AWMF S2k-Leitlinie „Sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung“. 01.04.2024