Stressfraktur oft nicht erkennbar – Dr. med. Jens Brüntrup in SPIRIDON – Er berichtet von einer schwierigen Diagnose einer unliebsamen Verletzung.

Eines der interessantesten Referate beim „Deutschen Fußkongress 2007“ am 2. März-Wochenende in Bielefeld, anlässlich der 13. Jahrestagung der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk e.V. (DAF), waren die Ausführungen des Orthopäden Dr. med. Jans Brüntrup zu den immer häufiger werdenden Stressfrakturen am Fuß des Sportlers.
Er berichtete von einer schwierigen Diagnose einer unliebsamen Verletzung.

Die in den vergangenen Jahren zunehmende Zahl von Sportveranstaltungen wie beispielsweise Marathonläufe und Sporttreibende aller Altersgruppen haben vor allem in den Ausdauersportarten zu einem Anstieg von Überlastungsschäden an der unteren Extremität geführt. An besonders exponierter Stelle ist hier der Fuß zu nennen, ohne den eine aktive Sportausübung kaum möglich ist.

70% aller Stressfrakturen kommen im Laufsport vor. Immer wieder sind auch prominente Sportler in Mitleidenschaft gezogen. Der prominenteste ist Fußball-Nationalspieler Robert Huth.
Die Zahl der aktiven Läufer in Deutschland wird auf ungefähr zehn Millionen geschätzt. Davon erleiden zwischen 24-77% aller Läufer eine Sportverletzung, die zu einem Arztbesuch führt.
50% der Langstreckenläufer haben chronische Beschwerden, 60% beziehen sich auf Unterschenkel und Fuß. Ein Großteil dieser Verletzungen sind Überlastungsschäden. Von diesen nehmen die Stressfrakturen einen Anteil von etwa 25% ein.

Bereits 1855 wurden bei jungen Rekruten Marschfrakturen beobachtet, und 1958 erfolgte dann die Erstbeschreibung bei Sportlern. Trotz der relativen Häufigkeit dieser Verletzung kommt es meistens zu einer verspäteten DiagnosesteIlung. Die Schwierigkeit der Diagnosestellung liegt im Krankheitsbild selbst, das häufig nur schlecht von anderen Überlastungsschäden abzugrenzen ist. Der Übergang zwischen Sehnenreizungen und einfachen Stressreaktionen ist auch wegen den fehlenden klassischen Zeichen eines Knochenbruchs häufig fließend. Wegen der unspezifischen Beschwerden werden diese Verletzungen oft als Überlastungen gewertet, eine genaue Erhebung der Krankengeschichte kann jedoch den Weg zur richtigen Diagnose ebnen.

Meistens kann der Sportler über eine Steigerung der Trainingsumfänge, der Trainingsintensität oder der Gesamtbelastung berichten. Der Schmerz kann sich schleichend entwickeln oder auch plötzlich einsetzen.
Die Untersuchung des Patienten gibt anfangs oft nur ein geringes Korrelat zu den angegebenen Schmerzen unter der Belastung, ebenso ist das Röntgenbild in der ersten Phase ohne Auffälligkeiten.

Erst in einer späteren Phase kommt es zu einem lokalisierten Druckschmerz oder seltener zu einer Schwellung. In dieser späteren Phase gibt es auch erste Zeichen im Röntgenbild. Bis zu diesem Zeitpunkt ist jedoch die DiagnosesteIlung fast ausschließlich mittels einer Kontrastmitteluntersuchung oder besser mit einer Kernspintomographie möglich. In den letzten Jahren hat sich die Kernspintomographie als die effektivere und genauere Methode herauskristallisiert.
Mit ihr kann frühzeitig die korrekte Diagnose gestellt werden. Eine frühzeitige DiagnosesteIlung ist für die Betroffenen wichtig, da aus der Diagnose die richtige Risikoeinschätzung und die richtige Behandlung abgeleitet werden muss.

Nach einer Klassifikation werden die Stressfrakturen in Low Risk- und High Risk-Verletzungen eingeteilt. Diese Einteilung ist wegweisend für die Therapie. Während die Low Risk-Frakturen keine große Gefahr darstellen und eine konservative Behandlung erfordern, besteht bei den High Risk-Verletzungen die Gefahr einer weiteren Verschlechterung der Stressfraktur mit verlängertem Heilungsverlauf bis hin zur Nicht-Heilung des Knochens. Aus der Einteilung der Stressfrakturen leitet sich die Behandlung ab.

Die Low Risk-Verletzungen werden fast ausschließlich mit der REST-Therapie behandelt (R=Removal of abnormal Stress, E=Exercise, S=Safe return to previous level, T=Time for bone maturity). Diese bedeutet für den Sportler vor allem einen sofortigen Stopp beim spezifischen Training für vier bis sechs Wochen. Es kann jedoch weiter trainiert werden, allerdings in einer Sportdisziplin, die schädigende Einwirkungen vermeidet, z.B. Aquajogging oder Radtraining. In erster Linie soll das Ersatztraining dem Erhalt der sportlichen Fitness dienen.

In der nächsten Stufe soll dem Sportler eine gefahrlose Rückkehr in seinen Sport und auf seinen vorherigen Level ermöglicht werden. Insbesondere muss die Knochenheilung und der Knochenumbau in der letzten Phase ermöglicht werden, damit ein erneutes Auftreten von einer Stressfraktur verhindert wird. Die High Risk-Frakturen unterliegen einer besonderen Beobachtung durch den behandelnden Arzt und sollten tendenziell eher einer operativen Versorgung unterzogen werden. Diese frühzeitige Intervention kann bei bestimmten Stressfrakturen zu einer deutlichen Verkürzung der Rehabilitation und zu einem funktionell besseren Ergebnis führen.

Letztendlich ist es immer das Ziel, eine frühe Diagnose mit der daraus folgenden Therapie zu stellen, um dem Sportler eine sichere Rückkehr in seinen Sport zu ermöglichen.
Trainer und Physiotherapeuten sollten in die Therapie einbezogen werden.

Dr. med. Jens Brüntrup
Orthopädische Klinik –
Städtisches Klinikum Bielefeld

aus SPIRIDON 4/2007

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