Moderne Therapieformen für Kniesehnenbeschwerden des Läufers – PD Dr. Karsten Knobloch – runners’ knee, Patellaspitzensyndrom oder auch Patellartendinopathie!

Überlastungsbeschwerden der Kniesehne, die die Kniescheibe als Patellarsehne mit dem Schienbeinkopf verbindet, sind bei Laufsportlern neben Achillessehnenbeschwerden ein häufiger Überlastungsschaden.
In einer eigenen Untersuchung, die im amerikanischen Foot & Ankle International veröffentlicht wurde, befragten wir insgesamt 291 Laufsportler im mittleren Alter von 42 Jahre, die jeweils rund 65 Lautrainingskilometer pro Woche zurücklegten.

Darunter waren 41 Frauen, die überwiegende Mehrheit mit 248 männlichen Läufern. Die dominierende Wettkampfdistanz war der Halbmarathon mit 74%, unmittelbar gefolgt vom Marathon (73%), 10km (72%), Ultramarathon (13%), Triathlon (12%).

Überlastungsschäden dominieren beim Laufsportler

Die Befragung der 291 Laufsportler ergab insgesamt 177 Akutverletzungen und 677 Überlastungsschäden mit 2,8 Verletzungen pro Laufsportler. Umgerechnet auf die zurückgelegten Laufkilometer ergab sch damit für 1000 Laufkilometer eine Verletzungsrate von 0,08 Verletzungen, was im Vergleich zu anderen Sportarten naturgemäß sehr niedrig ist.

Bei den Überlastungsschäden dominieren Sehnenprobleme an der Achillessehne (0,016 Verletzungen pro 1000km) unmittelbar gefolgt von Kniesehnenbeschwerden, dem runners’ knee (0,014/1000km). Die häufigste Akutverletzung war das Umknicktrauma des oberen Sprunggelenks mit 0,054/1000km, entsprechend seltener als die dominierenden Sehnenverletzungen.

Kniesehnenbeschwerden – runners knee

Neben Laufsportlern sind häufig auch Sprungsportler wie Volleyballspieler und Weitspringer, aber auch Fußballspieler von Kniesehnenproblemen betroffen. Eine Reihe von Begriffen um die schmerzhafte Patellarsehne werden genannt: runners’ knee, Patellaspitzensyndrom oder auch Patellartendinopathie. Allen gemein sind Schmerzen an der Kniesehne, sei es körperstammnah an der Patellarspitze, im Verlauf der Sehne oder am Ansatz am Schienbein.
Zugrunde liegt den Sehnenbeschwerden eine Überbelastung der Sehne, die sich schmerzhaft verdicken kann und den ambitionierten Läufer den Laufspass reduziert.

Feinste Blutgefässe als Krankheitsursache

In den letzten 3-4 Jahren sind sind durch spezielle Ultraschalluntersuchungen mit Farbdoppler und Power-Doppler-Sonographie feinste Blutgefässe, sogenannte Neogefässe entdeckt worden. Diese weniger als 1mm dünnen Gefässe sind bei der schmerzhaften Patellarsehne typischerweise aus der Tiefe des Hoffa-Fettkörper in die schmerzhafte Kniesehne ziehend. Diese Neogefässe sind von einem dichten Netzwerk von schmerzleitenden Fasen auf ihrer Oberfläche überzogen. Dabei gilt: je mehr Gefäße, desto größer der Schmerz.

Moderne Therapieverfahren zielen auf die Neogefässe

Interessanterweise konnten klinische Studien in den letzten 2-3 Jahren nachweisen, dass erfolgreiche Therapieformen bei Kniesehnenbeschwerden mit einer Verminderung der Anzahl dieser Neogefässe einher geht. Als einfachste, von jedem Sportler umsetzbare Maßnahme sei an dieser Stelle das schmerzhafte exzentrische Krafttraining genannt.

Exzentrisches Krafttraining bei Kniesehnenbeschwerden

Studien konnten nachweisen, dass Kniebeugen im Ausfallschritt, wenn Sie mit 6×15 Wiederholungen über 12 Wochen täglich durchgeführt werden, die Anzahl der Neogefäße nachhaltig verringern und den Schmerz deutlich verbessern kann. Die Effekte sind im Vergleich der Übungen in der Ebene noch größer, wenn das vordere Bein auf einem 25° Schrägbrett bergab positioniert wird. Entscheidend ist, dass das exzentrische Training Schmerzen verursacht insbesondere in den ersten 2-4 Wochen der Anwendung. Gerade in dieser Zeit ist es wichtig das Training trotzdem fortzuführen. Der Erstbeschreiber des exzentrischen Krafttrainings, Hakan Alfredson aus Umea spricht auch von einem „painful eccentric training“. Wenn es nicht schmerzhaft ist, ist das Training unterdosiert, man sollte dann mit zusätzlichen Gewichten, z.B. einem befüllten Rucksack trainieren.

Modifiziert werden kann die Übung noch durch die zusätzliche Verwendung eines Thera-Bands®, das um das vordere Bein geschlungen werden kann und durch einen Partner, der vor dem Laufsportler steht, zusätzlichen Widerstand bei der exzentrischen Streckung liefert, was das Training noch weiter unterstützt. Durch das exzentrische Krafttraining verschwinden die pathologischen Neogefäße samt der schmerzleitenden Nerven, so dass der Laufsportler mit deutlich weniger Schmerzen laufen kann. Das exzentrische Krafttraining sollte jedoch mindestens 12 Wochen lang täglich durchgeführt werden, um nachhaltige Veränderungen der Kniesehnenstruktur zu erzielen.

Nitrospray bei Kniesehnenbeschwerden

Interessanterweise kann das bei Herzkrankheiten angewendete Nitroglycerinspray nachhaltig den Sehnenstoffwechsel über Verbesserung der Kollagenzusammensetzung verbessern. Die gefäßerweiternde Wirkung von Nitroglycerin, weshalb es bei koronarer Herzerkrankung zur Erweiterung der Herzkranzgefässe eingesetzt wird, spielt hierbei offensichtlich keine Rolle. Erst nach 8 Wochen der Anwendung konnte in Studien im Vergleich zu Placebo eine Schmerzreduktion erzielt werden, die dann nachhaltig über 6 Monate nachweisbar war. Erklärbar ist dies über den trägen Sehnenstoffwechsel: eine Kniesehnenzelle braucht 8 Wochen zur Teilung im Vergleich zu einer Hautzelle, die nur eine Woche braucht.

Ich empfehle hierbei 2×2 Hübe Nitroglycerinspray (z.B. Nitrolingualspray) über 6 Monate anzuwenden. Zu beachten ist jedoch, dass dieses Medikament verschreibungspflichtig ist und nur durch einen Arzt rezeptierbar ist.

Stosswellentherapie bei Kniesehnenbeschwerden

Die Stosswellentherapie findet in vielen orthopädischen Praxen Anwendung. Dabei sind prinzipiell mindestens zwei unterschiedliche Formen zu unterscheiden: Die radiale konventionelle Stosswellentherapie, die über ein pistolenhandgriffartiges Handstück häufig relativ schmerzhaft für den Patienten hochenergetische Stosswellen überträgt. Im Unterschied dazu können moderne Stosswellentherapiegeräte auch eine fokussierte Stosswellentherapie abgeben, die nicht schmerzhaft und fokussiert in das Zielgewebe Energie übertragen kann. Viele Studien konnten nachweisen, dass bei korrekter Geräteeinstellung und Energiewahl deutliche Effekte auch bei Kniesehnenbeschwerden erzielt werden können. In Deutschland werden häufig 3-4 Therapien angewendet, während in den USA häufig mit einer Einzelhochdosissitzung therapiert wird. Vermutlich kann die Stosswellentherapie die Neogefässe reduzieren helfen, was derzeit Gegenstand medizinischer Studien ist.

Sklerosierung von Neogefässen mit Polidocanol

Die Kenntnis und genaue Lokalisation der Neogefässe bei Kniesehnenbeschwerden führte dazu, dass mit einem Sklerosierungsmittel, welches seit Jahrzehnten zur Verödung von Krampfadern klinisch Anwendung findet, diese Neogefässe adressiert werden. Dabei erfolgt unter kontinuierlicher Kontrolle mit einem Farb-Doppler- oder Power-Doppler-Ultraschall die eindeutige Identifikation der Neogefässe und der Gefässverläufe. Außerhalb der Sehne erfolgt dann für gewöhnlich im Bereich des Hoffa-Fettkörper die gezielte Sklerosierung mit Polidocanol. Dies ist jedoch derzeit in Europa in nur sehr wenigen hochspezialisierten Einrichtungen möglich und derzeit auch nicht Gegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung, wie es auch für die Stosswellentherapie zutrifft.

Begleitender Sport bis Schmerzstärke 5 von 10 erlaubt

Patienten mit Kniesehnenbeschwerden dürfen sich mild sportlich betätigen, auch wenn dies erträgliche Schmerzen auslöst. Eine schwedische Untersuchung konnte zeigen, dass eine Athletengruppe mit Sehnenproblemen, die schmerzlimitiert bis zu einer Schmerzstärke von 5 auf der Skala bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)  ihren jeweiligen Sport ausübten deutlich besser abschnitten als eine Gruppe mit Sportverbot über 12 Wochen. Beide Gruppen absolvierten ein exzentrisches Krafttraining, die Sportgruppe zusätzlich ihren angestammten Sport. Insofern ist meine Empfehlung, entsprechend auch mit erträglichem Kniesehnenschmerz zu trainieren, wenn der Schmerz nicht mehr als 5/10 beträgt.

Kombination der Schlüssel zum Erfolg

Die vorgenannten modernen konservativen Therapiemassnahmen finden in meiner täglichen Praxis in Kombination Anwendung. Als Stufenschema wäre es möglich, zunächst mit dem exzentrischen Krafttraining zu beginnen für 3 Monate. Ergänzend käme das Nitrospray, und als individuelle Gesundheitsleisung (IGEL) die Stosswellentherapie und die Sklerosierung in Frage. Bei simultaner Kombination der vorgenannten Maßnahmen sind die Therapieffekte am grössten und schnellsten.

Mehr zum Thema Sehnenprobleme im Sport finden Sie auch in meinem neuen Buch „Aus nach Sportverletzung? Moderne Diagnostik, Therapie und Präventionsmöglichkeiten“. Es ist im Spitta-Verlag zu einem Preis von Euro 29,80 erschienen.

Privatdozent Dr. Karsten Knobloch
Oberarzt
Facharzt für Allgemeine Chirurgie, Sportmedizin, Rettungsmedizin
Hochschullehrer für Chirurgie
Med. Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Tel. 0511-532-8864
Knobloch.karsten@mh-hannover.de
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